Behandlungsvertrag

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

dieses Formular stellt einen Behandlungsvertrag dar. Bitte füllen Sie das Formular aus, damit wir unseren rechtlichen Verpflichtungen nachkommen können.

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Name                                    Vorname                                     Geburtsdatum

Zahlung:

Mir ist bekannt, dass nicht wahrzunehmende Termine an Werktagen mindestens 24 Stunden vorher - telefonisch oder persönlich (keine SMS und/oder E-Mail) - abgesagt werden müssen. Mir ist bekannt, dass Heilmittelverordnungen ernst zu nehmen sind. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine können mir gemäß § 615 BGB privat mit pauschal 25 Euro pro Therapieeinheit in Rechnung gestellt werden. Meine Krankenkasse zahlt diese Kosten nicht.

Gesetzliche Zuzahlungen gemäß § 61 SGB V (10 € pro Rezept und 10% des Gesamtpreises) sind in voller Höhe bis spätestens zum zweiten Behandlungstermin zu entrichten. Sollte meine Krankenkasse Kosten nicht ersetzen, ohne dass dies im Verantwortungsbereich des Therapeuten liegt, trage ich diese selbst. Um in der Praxis Unkosten gering zu halten, werde ich Zahlungen fristgerecht leisten. Da ich Vorab-Dienstleistungen in Anspruch nehme, können nicht fristgerecht geleistete Zahlungen kostenpflichtig angemahnt werden. Entstehende Zusatzkosten durch Bearbeitungs- und/oder Mahngebühren sind von mir zu zahlen und können, wie auch der Rechnungsbetrag, rechtlich eingefordert werden.

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Unterschrift des/der Patienten/-in oder des gesetzlichen Vertreters

Haftung:

Die Haftung der Vital Zentrum für Physiotherapie Früh & Gottwald GmbH für Sach- und Vermögensschäden wird für alle Fälle von Fahrlässigkeit ausgeschlossen. Unberührt bleibt eine weitergehende Haftung auch in Bezug auf Mitarbeiter für Vorsatz.

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Unterschrift des/der Patienten/-in oder des gesetzlichen Vertreters

Aufklärung:

Die Mitarbeiter der Vital Zentrum für Physiotherapie Früh & Gottwald GmbH haben mich zudem über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und die Therapie aufgeklärt. Insbesondere bin ich auf Folgendes hingewiesen worden: Bei den Behandlungen kann es z.B. zu Rötungen der zu behandelnden Körperstelle, blauen Flecken, Muskelkater kommen_________________________________________________.

Ich willige ausdrücklich in die durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen ein.

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Ort, Datum                                                        Unterschrift des/der Patienten/-in oder des gesetzlichen Vertreters

Kenntnisnahme:

Ich habe die Datenschutzinformation der Praxis

Vital Zentrum für Physiotherapie Früh & Gottwald GmbH

David Früh & Torben Gottwald

Bahnhofstr. 3a

74858 Aglasterhausen

in der Fassung vom 25.05.2018 gelesen und zur Kenntnis genommen.

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Datum, Unterschrift

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

der Schutz Ihrer Daten ist uns sehr wichtig. Nach dem Datenschutzrecht sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, für welche Zwecke wir Ihre Daten in unserer Praxis verwenden.

1. Verantwortliche für die Datenverarbeitung

Vital Zentrum für Physiotherapie Früh & Gottwald GmbH

David Früh & Torben Gottwald

Bahnhofstr. 3a

74858 Aglasterhausen

Unser Datenschutzbeauftragter ist zu erreichen unter:

DATAprivat GmbH

Rainer Horbach

Schönrath Str. 85

52066 Aachen

info@dataprivat.de

2. Zwecke der Verarbeitung

Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen insbesondere in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik). Zudem verarbeiten wir Ihre Daten im Rahmen von Angeboten der primären Prävention und Gesundheitsförderung, sofern Sie an diesen teilnehmen. Kommen Sie zu uns als Fitness-Kunde verarbeiten wir Ihre Daten zur Erstellung Ihrer Trainingspläne. Ihre Daten werden bei uns in der Praxis mittels EDV erfasst, verarbeitet und gespeichert. Durch angemessene Maßnahmen der Datensicherheit gewährleisten wir die Belastbarkeit unserer EDV-Systeme und die Wahrung der Vertraulichkeit, Integrität und Verfügbarkeit Ihrer Daten.

Unsere Praxis ist in die vertragsärztliche Versorgung mit Heilmitteln als zugelassene Leistungserbringerin eingebunden (Kassenzulassung). Über die Rahmenverträge sind wir für die Abrechnung von Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, folgende Informationen bereitzustellen: Abrechnungsdaten, Urbelege (Verordnungsblätter, einschließlich der vollständigen Angaben im Abrechnungsteil, jeweils im Original), ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original.

Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.

3. Empfänger Ihrer Daten

Wir behandeln alle Patientendaten mit einem Höchstmaß an Vertraulichkeit und Diskretion. Eine Weitergabe Ihrer Daten findet an Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte, an Ihre Krankenversicherung (wenn gesetzlich versichert) und an das Abrechnungszentrum NOVENTI HealthCare GmbH, Geschäftsbereich azh, Einsteinring 41-43, 85609 Aschheim bei München statt. Eine Weitergabe an andere Personen oder Stellen, als die vorgenannten, findet nur insoweit statt, als dass wir hierzu gesetzlich oder über die Rahmenverträge mit den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet sind oder Sie der Datenweitergabe ausdrücklich zugestimmt haben.

Zu der Datenweitergabe an Ärzte und Krankenversicherungen sind wir gesetzlich verpflichtet. Die Datenweitergabe an das Abrechnungszentrum azh erfolgt aus unserem eigenen besonderen Interesse. Es gibt eine große Zahl an gesetzlichen

Krankenkasse und unsere Patienten sind bei unterschiedlichen Krankenkasse versichert. Die Inanspruchnahme des Abrechnungszentrums azh erlaubt es uns, den Vorgang der Abrechnung stark zu vereinfachen, damit mehr Zeit für Sie und die Therapie verbleibt. Sind Sie nicht einverstanden, dass wir zur Abrechnung auch Ihrer Therapie Ihre Daten an das Abrechnungszentrum azh weitergeben, können Sie der Datenweitergabe widersprechen. Selbiges gilt für die Verwaltung Ihrer Lastschriftmandate über azh myYOLO.

4. Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung

Die Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung in unserer Praxis ist insbesondere der zwischen Ihnen und uns bestehende Behandlungsvertrag (Art. 6 Abs. 1 b DSGVO, i.V.m. Art. 9 Abs. 2 h, Abs. 3 DSGVO und § 22 Abs. 2 Nr. 1 b BDSG) sowie die Verarbeitung zur Erfüllung eigener Interessen (Art. 6 Abs. 1 f DSGVO). Sofern Sie zu uns als Fitness-Kunde kommen, besteht die Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung insbesondere in dem zwischen Ihnen und uns bestehenden Studiovertrag.

5. Ihre Rechte

Nach dem Datenschutzgesetz steht Ihnen das Recht auf Auskunft, Datenübertragbarkeit und Einschränkung der Verarbeitung zu. Außerdem haben Sie das Recht sich im Falle von Verletzungen Ihrer Rechte bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren, das ist:

Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Baden-Württemberg

Postfach 10 29 32

70025 Stuttgart

Telefon: 07 11/61 55 41-0

Telefax: 07 11/61 55 41-15

Wenden Sie sich bei allen Fragen zum Thema Datenschutz jeder Zeit gerne auch direkt an unseren Datenschutzbeauftragten Herrn Rainer Horbach der DATAprivat GmbH. Dieser steht Ihnen an Ansprechpartner zur Verfügung.

Ihre Vital Zentrum für Physiotherapie Früh & Gottwald GmbH